美国神经危重症患者静脉血栓形成预防指南

2016-08-12

ICU中神经系统疾病患者因静脉血栓栓塞症(VTE)而死亡的风险高。这是由于瘫痪继发的静脉瘀滞风险以及潜在病变的发生增加,从而导致内皮细胞激活和促使栓子形成风险升高。

 

美国神经重症监护学会(NCS)于2015年12月发布了神经危重症患者静脉血栓形成的预防指南,用来对神经系统疾病患者血栓预防进行适当管理,重点涉及缺血性脑卒中、颅内出血、脑室内出血、动脉瘤性蛛网膜下腔出血、创伤性脑损伤、脊髓损伤、脑肿瘤和神经肌肉疾病患者,以及进行神经外科手术和神经血管介入治疗的患者的管理。

 

医脉通指南翻译组对该指南进行了翻译,以下为该指南的主要推荐意见。

缩写词汇

ICU       重症监护室

VTE       静脉血栓栓塞 

DVT       深静脉血栓形成

PE       肺栓塞

TBI       创伤性脑损伤

aSAH      动脉瘤性蛛网膜下腔出血

SCI       脊髓损伤

UFH       普通肝素

LMWH    低分子肝素

IPC        间歇充气加压

CS           压缩袜

GCS        梯度压缩袜

IVF        下腔静脉滤器

 

缺血性脑卒中危重患者VTE预防建议

1.建议在所有急性缺血性脑卒中患者尽快启动VTE预防。(强烈推荐,高质量证据)

2.在急性缺血性脑卒中和行动不便的患者,建议首选预防剂量LMWH联合IPC,次选预防剂量UFH联合IPC。(强烈推荐,高质量证据)

3.由于证据不足,尽管使用CS并非有害但专家组还是不能就使用CS预防VTE发布建议

4.在进行开颅手术或血管内治疗的卒中患者,建议在手术后即刻或血管内治疗同时使用UFH、LMWH和/或IPC进行预防 VTE,但血管内治疗患者应用rTPA的情况下,预防措施应推迟24小时。(弱推荐,低质量证据)

 

颅内出血危重患者的VTE预防建议

1.比起不预防,建议在入院时开始使用IPC和/或GCS预防VTE。(强烈推荐,高质量证据)

2.对血肿无扩大且没有凝血障碍的患者,建议入院48小时内开始使用预防剂量的UFH或LMWH皮下注射进行VTE预防。(弱推荐,低质量证据)

3.对于开始药物预防的患者,建议持续使用IPCs机械预防VTE。(弱推荐,低质量证据)

 

动脉瘤性蛛网膜下腔出血的危重患者VTE的预防建议

1.建议在所有aSAH患者使用肝素预防VTE(强烈推荐,高质量证据),除了那些可能需要手术的有再破裂风险的动脉瘤患者。(强烈推荐,低质量证据)

2.建议在aSAH患者一入院就开始使用IPCs预防VTE。(强烈推荐,中等质量证据)

3.建议动脉瘤经手术或弹簧圈安全处理至少24 小时后使用UFH预防VTE。(强烈推荐,中等质量证据)

 

脑外伤危重患者的VTE预防建议

1.建议在发现TBI 24小时内或开颅手术完成24小时内启动IPC预防VTE,证据支持已在缺血性脑卒中和开颅术后获得。(弱推荐,低质量证据)

2. 建议在发现TBI和ICH 24–48小时内或开颅手术后24小时内的患者启动LMWH或UFH进行VTE预防。(弱推荐,低质量证据)。

3.建议在TBI患者使用IPC等机械设备进行VTE预防,依据来自其他神经系统损伤(如缺血性脑卒中)的资料。(弱推荐和低质量的证据)。

 

脑瘤危重患者的VTE预防建议

1.建议对大出血风险低以及缺乏出血性转化迹象的住院脑肿瘤患者使用LMWH或UFH进行 VTE预防。(强烈推荐推荐,中等质量的证据)。

 

脊髓损伤危重患者的VTE预防建议

1.建议在损伤72 h内尽早开始预防VTE。(强烈推荐,高质量证据)

2.不建议单独使用机械措施预防VTE。(弱推荐,低质量证据)

3.建议一旦出血控制就使用LMWH或调整剂量的UFH进行VTE预防。(强烈推荐,中等质量证据)

4.如果不能使用LMWH或UFH预防VTE,建议使用IPC机械预防。(弱推荐,低质量证据)

 

神经肌肉疾病危重患者的VTE预防建议

1.建议使用预防剂量的UFH(bid或tid)、LMWH或磺达肝素作为预防VTE的首选方法。(强烈推荐,中等质量的证据)

2.建议在药物预防可能导致出血风险过高的那些患者使用IPC预防VTE。(强烈推荐,中等质量的证据)

3.建议在神经肌肉疾病患者联合药物和机械(IPC)预防VTE。(弱推荐低质量的证据)

4.建议在不能使用药物预防和IPC的患者只用GCS预防VTE。(弱推荐,低质量证据)

5.建议预防VTE要持续一段较长的时间,至少在急性住院期间,或直到恢复行走的能力。(弱推荐和非常低质量的证据) 

 

择期脊柱外科手术的VTE预防建议

1.门诊背部外科手术采用的独特体位策略如俯卧位或跪位,与VTE的零发生率有关,由此建议在这类外科手术人群只使用IPC预防VTE。(弱推荐,低质量证据)

2.在标准择期脊柱手术,建议采取离床活动加上机械预防(GCS或IPC)VTE,也可联合使用LMWH。在患者发生VTE的风险增加时,建议以上三者联合治疗。(强烈推荐,中等质量的证据)

3.由于增加出血风险,建议仅将UFH作为一种替代方法来预防VTE。(强烈推荐和中等质量的证据)

 

复杂脊柱外科手术的VTE预防建议

1.建议使用IPC联合LMWH或UFH。(强烈推荐,中等质量的证据)

2.建议在严重SCI或复杂脊柱外科手术不常规使用IVC滤器。(弱推荐,低质量证据)

3.建议考虑可移除的预防性下腔静脉滤器作为临时措施,仅在患有DVT和PE的患者或那些有PE风险但不能进行抗凝治疗的DVT患者时使用。(弱推荐,低质量证据)

 

择期开颅手术的VTE预防建议

1.建议开颅手术后24小时内使用IPC联合LMWH或UFH。(强烈推荐,中等质量证据)

2. 建议在胶质瘤标准开颅手术后24小时内使用IPC联合LMWH或UFH。(强烈推荐,中等质量证据)

对择期颅内/动脉内操作的VTE预防建议

1.建议使用CS和IPC直到患者可以走动时。(弱推荐,低质量证据)

2.建议立即使用LWMH或UFH预防性抗凝治疗。(弱推荐和低质量的证据)

 

进行颅内血管内操作患者的VTE预防

1.建议在已经检测APTT的卒中患者或其它神经性损伤导致偏瘫的患者24小时内启动UFH药物预防和/或IPC、CS机械预防VTE。(弱推荐,低质量证据)如果在进行rtPA溶栓或使用其它抗血栓药物,那么要额外谨慎,并在至少24小时后再延迟启动药物预防。(弱推荐,低质量证据)

2. 择期手术的患者可以不使用LMWH或UFH ,其可能受益于早期下床活动和/或IPC、CS机械预防。(弱推荐,非常低质量的证据)

 

以上内容摘自:神经危重症患者静脉血栓形成的预防(中文翻译版)

 

【来源:医脉通】


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