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乳腺癌术后上肢淋巴水肿治疗策略

2018/1/4 14:41:23

上肢淋巴水肿是乳腺癌腋窝淋巴结清扫术后最常见的并发症之一,文献报道其发生率约为6%~14%。由于其发病机理中存在自行加重的恶性循环,目前尚无有效的预防方法。按摩、加压、微波等保守疗法对轻症患者有一定疗效,但对于中、重症患者治疗效果仍然很不理想,患者经过长期反复治疗后,淋巴水肿继续加重,导致反复发作的淋巴管炎、蜂窝织炎、肢体肿胀变形和功能障碍,严重影响患者的生活质量,是临床尚未解决的难题。
多因素影响导致术后上肢淋巴水肿
   发病原因  乳腺癌根治术后的上肢淋巴水肿主要由患肢淋巴回流障碍和/或血液回流障碍引起。其影响因素包括:不同的乳腺癌TNM分期、不恰当的手术方式、辅助放射治疗的部位和强度以及肿瘤复发阻塞或压迫淋巴回流等。
   发病机理  乳腺癌术后上肢淋巴水肿主要由淋巴回流障碍引起,可伴有组织纤维化及炎症反应。乳腺癌根治性手术会破坏局部微细的淋巴管,造成腋窝创面积血积液、继发性感染,还可能造成局部纤维化、瘢痕形成,致使局部淋巴管无法再生或无法充分引流淋巴液及组织间隙中过多的蛋白质;而高浓度的蛋白质又会吸收水分,改变局部的血流动力学;机体局部免疫功能紊乱可能影响巨噬细胞的功能与活力,使之无法清除组织间隙中过多的水分,易导致淋巴回流障碍。
非手术方法:适于早期轻型病例
   对乳腺癌术后上肢淋巴水肿的早期轻型病例,国内外学者均倾向于首选保守疗法。
   机械物理疗法  临床上使用最广泛的保守疗法,其原理是通过物理热能和机械压力改善局部微循环,以达到促进淋巴液回流、降低并阻止纤维组织增生、延缓和改善病情发展的目的。局部加压按摩、功能恢复性锻炼、弹力绷带压迫等方法对淋巴水肿的治疗效果已得到广泛认同。
   药物化学疗法  利尿剂治疗淋巴水肿已逐渐被淘汰。有些化学合成的药物(如苯吡啶和香豆素类)可诱导组织中沉积的蛋白降解,但可能发生严重的胃肠道反应;苯吡喃酮类药物治疗起效慢且效果不稳定,目前仅可作为辅助用药;有报道地奥司明片(微粒化、纯化的黄酮提取物)治疗乳腺癌术后上肢淋巴水肿取得一定疗效,尚缺乏进一步的研究证实。中医中药治疗方面目前尚处于研究阶段。

手术方法治疗:依据治疗目的选择
   手术治疗的主要目的是降低淋巴系统的负荷和/或提高淋巴系统的转运能力,各有不同的代表性的手术(表)。
降低淋巴系统负荷的手术
   病变组织手术切除联合植皮法 该方法的应用可追溯到上世纪初,此后出现了很多改良术式,手术原则都是尽可能多地切除病变组织。
   负压抽吸法  负压抽吸法是一种较新的治疗肢体淋巴水肿的方法,于上世纪80年代后期开始用于临床。负压抽吸法治疗不仅可改善患肢的外观和功能,与压迫疗法相结合还可防止淋巴水肿复发,优势明显。这类方法适用于淋巴水肿的脂质肿胀阶段,对纤维化明显的淋巴水肿肢体治疗效果不甚理想。手术只能被动去除已发生水肿的组织,并不能解决淋巴回流障碍的根源。
促进淋巴回流的手术
   筋膜条引流术  皮下埋植引流物、沟通浅深筋膜,将浅筋膜内的淋巴液引流到深筋膜,再经深筋膜内进行吸收回流。应用方法有丝线、橡胶管、塑料片、硅胶管埋植以及真皮组织瓣深筋膜下埋植等,由于效果不确切,临床上未推广应用。
   网膜引流术  将大网膜以游离方式移植到患肢,并将大网膜与腋动脉、静脉分支吻合,同时将受区小静脉与大网膜淋巴结吻合。此术式适于治疗原发性淋巴水肿,并不适用于继发性肢体淋巴水肿。
   带蒂皮瓣引流术  肌皮瓣内丰富的毛细血管可将部分溢至术区的淋巴液直接吸收进入体循环,肌皮瓣内的毛细淋巴管也可吸收少量的淋巴液,二者可共同促进淋巴液回流。但由于乳腺癌术后患者的供瓣区普遍紧张,且手术创伤大、术后并发症多从而限制了其在临床的应用。
重建淋巴引流通道的手术
   淋巴静脉系统吻合术  主要方法是淋巴管静脉吻合和集束淋巴管静脉吻合。选择结构较正常的淋巴管,与没有回流障碍的静脉系统吻合,使瘀滞的淋巴液直接转流入静脉,符合淋巴液回流的血流动力学特点。但这一术式只考虑到水肿时淋巴系统内压力高于静脉系统,使淤滞的淋巴液直接转流到静脉;而肢体消肿的过程中静脉和淋巴管之间的压力梯度逐渐发生改变,当静脉压≥淋巴管内压力时会发生逆流,吻合口易阻塞而致吻合转流失败,其远期疗效并不理想。
   淋巴管移植术:理论上用正常的淋巴管修复受损的淋巴管,是最符合生理特点的手术方法,不会受到淋巴管和静脉压差的影响,移植后淋巴管也能保持自主收缩功能。但对显微外科操作的技术要求更高,而且适宜作移植的淋巴管不仅要有相当的口径,还要有一定的长度,来源有限。加之淋巴管缺乏肌层组织,吻合难度更大,对切取健侧淋巴管后是否造成健侧肢体的继发性淋巴回流障碍,目前尚存争论。
   静脉代替淋巴管移植  基于静脉在解剖学及功能上与淋巴管有许多相似之处,而且浅表静脉取材方便、来源丰富,所以自体静脉是桥接淋巴管的最好代用品。理论上此方法可使淋巴液从淋巴管到静脉单向流动,防止静脉淋巴返流。但因淋巴水肿患者深、浅淋巴管可能广泛受累,并不适于作静脉移植替代淋巴管的手术,且容易发生替代静脉闭锁而致手术失败。
   自体淋巴结组织移植  既往研究发现淋巴结的节律收缩在淋巴循环中起类似“泵”的作用,利用淋巴结的泵样作用可消除局部组织中妨碍淋巴管再生因素,是治疗乳腺癌术后肢体淋巴水肿的关键。而在含有功能淋巴结的正常组织与淋巴回流障碍区域之间,建立尽可能广泛的联系、重建淋巴循环,是治疗乳腺癌术后上肢淋巴水肿的根本方法。
   研究发现淋巴管有强大的再生能力,各种器官移植及断指再植后其淋巴管均可在3~4周内自发恢复连续性。还有报道在狗后肢淋巴水肿动物模型上,带血管的健侧腹股沟浅层淋巴结移植到患侧后可保持结构正常;通过大鼠淋巴组织移植试验发现,正常淋巴组织移植到淋巴水肿区域,可存活并维持其功能、改善局部水肿。近期学者报告对部分保守治疗无效的乳腺癌根治术后上肢淋巴性水肿患者,进行尝试性治疗取得较好的疗效,他们认为自体淋巴结移植是一项安全的手术操作,可获得良好的预期效果,在疾病早期进行治疗效果尤为明显。
   我们经过长期的文献追踪分析以及严格的动物模型预试验后认为,使用自体腹股沟区带血管的淋巴结-脂肪组织移植的手术方式,可能使部分接受改良根治术后继发上肢淋巴水肿的乳腺癌患者症状得到改善。我们尝试了将患者腹股沟区部分正常的带血管的淋巴结-脂肪组织移植到发生水肿的患侧腋窝区域,使用显微外科技术重建移植组织的血供,保持移植物长期存活并发挥增强局部淋巴液定向引流、促进局部淋巴管新生的作用。随访2年的结果显示,该术式可明显缓解患肢淋巴水肿症状。该术式较既往手术方式更为便捷,只需将移植物的动、静脉供支血管吻合于腋窝区对应的血管上即可,避免了以往术式诸多弊端,手术安全性高、操作较为简便,患者依从性好。该术式有望成为治疗乳腺癌根治术后上肢淋巴水肿较好的手术解决方法。


问题与展望
   乳腺癌根治术后上肢淋巴水肿的治疗,目前仍然是一项临床难题。尽管可选择的治疗方法较多,但疗效难以持久;加之患者病情容易反复,个体差异较大,故目前难以从根本上彻底解决问题。现阶段临床治疗乳腺癌根治术后的上肢淋巴水肿应强调以预防为主,早期诊断、早期治疗,根据患者个体差异制定综合治疗方案仍是目前最好的选择。
   我们正在进行的自体淋巴结-脂肪组织移植治疗上肢淋巴水肿的探索性研究,为临床解决乳腺癌根治术后上肢淋巴水肿提供了新的选择,近期疗效显著,远期疗效尚需进一步科学、严密的观察和总结论证。希望在不久的将来,随着对疾病认识的深入,可更有效地从源头预防乳腺癌术后上肢淋巴水肿。


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